하지 절단 환자의 절단 부위별 맞춤형 점진적 의지 보행 프로토콜 훈련 : 다중 사례 연구

Ⅰ. 서 론

점진적 의지 보행 훈련은 하지 절단 환자의 재활에서 핵심적인 중재로, 이동성, 균형, 그리고 전반적인 기능적 독립성을 향상시키는 데 초점을 둔다(Madou 등, 2024). 이 훈련은 절단 수준별 생체역학적 특성과 기능적 요구를 고려하여 세심하게 조정되어야 하며, 절단 부위에 따른 고유의 문제점을 해결하면서 진행된다(Czerniecki, 1996). 본 훈련의 주요 목표는 보행 시 에너지 소비를 최소화하고, 비정상적인 보상성 보행 패턴을 줄이며, 환자가 효율적이고 안전한 독립 보행을 할 수 있도록 기능을 회복시키는 것이다(Waters 등, 2004). 또한, 절단으로 인해 발생할 수 있는 이차적인 생체역학적 합병증을 예방하는 것도 중요한 목적 중 하나이다(Meikle, 등, 2002, Waters 등, 2004). AAOS 임상 진료지침(Posada-Borrero 등, 2022; Potter 등, 2021; Coull 등, 2018)이 발표되었으나, 사지 구제 및 조기 절단을 결정하는 데 중요한 11가지 권고안이 포함되어 수술적 결정에는 도움이 될 수 있으나, 절단 후 임상에서 적용할 수 있는 의지보행치료의 단계별 가이드라인까지 세분화되지 않았다(Potter 등, 2021). 세브란스 재활병원의 하지 절단 환자 의지보행치료 프로토콜은 의지보행 준비 단계(Pre-prosthetic stage)에서 시작해 실외보행에 이르기까지 다양한 보행 보조도구를 단계적으로 적용할 수 있도록 세부 항목이 체계적으로 정립되어 있다(신지철, 2012). 각 단계에서는 절단단 관리를 포함하여 환자의 신체적 능력을 평가하기 위해 정기적인 다학제 협의가 이루어지며, 이를 바탕으로 최적의 치료 단계가 결정되었다(Abou 등, 2022; Marcon Alfieri 등, 2025; Posada-Borrero 등, 2022). 이러한 과정을 통해 환자의 의지보행 능력을 극대화하였고, 지속적으로 환자 맞춤형 프로그램으로 보완, 개별화되어 왔다(신지철, 2012). 의지보행치료를 단계별로 점진적 과부하, 복잡성, 강도를 점차 증가시킴으로써 근력, 지구력, 적응 능력을 향상시키는 프로그램으로 자리잡았고, AAOS 진료지침 발표보다 더 이전부터 한국인에 맞게 구성되었다(신지철, 2012). 보행 편차(gait deviation)로 인한 에너지 과소비 및 근골격계 문제를 방지하기 위해서는 보행의 대칭성 회복과 보행패턴의 정상화가 필요하다(Jarvis 등, 2017; Waters 등, 2004). 의지를 착용한 하지에 체중을 신속하고 안정적으로 실을 수 있도록 하는 체중 부하 훈련은 점진적이고 단계적인 진행이 필요하다(Schnadthorst 등, 2023; Dickstein 등, 2010). 또한 고유수용성 감각(proprioception)의 결손, 근육의 비대칭성으로 인한 신체 균형 문제를 해결하는 것이 필요하다((Marcon Alfieri 등 2025; Pasco, Stuart 2020; 강정선, 정보라 2018; Wong, Ehrlich 2016). 이러한 최근 연구들과 그 임상적 방향이 동일하면서도 그 이전부터 환자 맞춤형 단계별 프로세스로 진행되어 왔다(신지철, 2012). 또한 보행 훈련의 각 단계에서는 의학적, 심리적, 그리고 보조기기적 요인을 종합적으로 고려하여, 전문가 간 다학제 팀(multi-disciplinary team)의 협력과 의사결정 과정이 포함되는 것도 최근 연구 경향들과 의견을 같이한다(Sureshkumar 등, 2024; Kahle 등, 2016, Meier 등, 2014).

하지 절단은 절단 부위별로 구분하며, 반골반 절단(hemipelvectomy, HemP), 고관절 이단(hip disarticulation, HDis), 대퇴 절단(trans-femoral amputation, TrFA), 무릎관절 이단(knee disarticulation, KDis), 경골 절단(trans-tbial amputation, TrTA)으로 나뉜다(Meier 등, 2014). HemP는 골반의 일부를 제거하는 외과적 시술이며, 일반적으로 악성 종양이나 드물게는 심각한 외상을 치료하기 위해 시행되는 하지 절단의 한 유형으로, 골반 절제술이라고도 한다(Wedemeyer 등, 2011). HemP는 외부 반골반 절단과 하지를 보존하는 내부 반골반 절단(사지 보존)으로 나뉘며, 수년 동안 ‘외부 반골반 절단’은 골반의 국소적으로 공격적이고 악성인 골종양에 대한 표준 치료법이었고, ‘내부 반골반 절단’은 골반 종양과의 싸움에서 대안으로 제시되었다(Wedemeyer 등, 2011; 김현동, 2010). TrFA는 무릎 관절과 대퇴골의 상당 부분이 손실되어, 인공 무릎의 사용을 포함한 복잡한 재활 과정이 요구된다(Sjodahl 등, 2001). 이 환자들은 고관절 외전근의 약화, 골반 기울기의 증가, 몸통 기울임 등의 보상 움직임(compensatory movements)을 보이며, 이로 인해 보행의 대칭성이 저하되고 에너지 소비가 증가한다(Czerniecki 등, 2017; Waters 등, 2004). 또한 절단단의 점진적 위축, 의지에 체중지지 시간 감소, 의지측 하지의 보폭 증가, 지면 반발력 감소 등의 현상은 효율적인 보행을 더욱 어렵게 만든다(Abou 등, 2022). 인공 무릎과 발의 협응 조절을 위한 인지적 부하(cognitive load) 또한 높아, 낙상 위험 증가 및 심리적 위축으로 이어질 수 있다(Sjodahl 등, 2001). TrTA은 일반적으로 TrFA 보다 보행의 안정성과 효율성 측면에서 유리하나, 여전히 비대칭적 보행 양상이 나타난다(Highsmith 등, 2016; Kline 등, 2019). 특히 의지를 착용한 쪽의 보폭과 입각기 시간이 짧고, 유각기 동안 발목 배측굴곡 감소 및 보상적 고관절 굴곡 증가가 관찰된다(Brooks 등, 2002). 의지 발목의 제한된 가동 범위는 고관절 근육에 대한 의존도를 높여 운동 패턴의 변화와 피로도를 증가시킨다(Waters 등, 2004). 또한 TrTA 환자는 건강한 성인에 비해 보행의 변동성과 비대칭성이 증가하여 균형 저하 및 낙상 위험성이 높아질 수 있다 (Keklicek 등, 2019). 소켓 착용감과 서스펜션 시스템은 이러한 기능 저하에 직접적인 영향을 미치므로, TrTA에서 특히 중요하게 고려되어야 한다(Omana 등, 2023).

이러한 하지 절단의 수준은 고유한 보행 패턴과 기능적 손실을 야기하며, 이에 따라 필요한 재활 접근도 개인별로 맞춤형 접근이 필요하다(신지철, 2012). 그러나 실제 임상에서는 절단 부위별 표준화된 의지보행 재활 프로토콜의 부족할 뿐만 아니라, 국내 건강보험 시스템으로 하지 절단 환자를 급성기부터 걸어서 퇴원하기까지의 의지보행재활 및 의지 관리를 체계적으로 진행하기 어려워, 실제 병원 간 접근 방식에서는 큰 편차가 존재한다(김진홍 등, 2020). 본 연구에서는 지난 25년간 ‘세브란스 재활병원 점진적 의지보행 훈련 프로토콜’에 따라 실제 임상에서 다양한 하지 절단 환자의 치료를 진행하면서 절단 부위별로 20년 동안 축적된 사례를 토대로, 의지보행 훈련 프로토콜의 각 단계별 기능적 행위를 완성하는데 소요된 치료 일수를 정리함으로써, 타 의료기관에서도 본 프로토콜을 보다 쉽게 적용 및 비교할 수 있도록 하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

3. 점진적 의지 보행 훈련 프로토콜 (Progressive prosthetic gait training protocol)

1) 의지보행 준비단계 (Pre-prosthetic stage)

일생 동안 의지를 착용해야 하는 절단환자에게 있어 수술 전/후 관리는 성공적인 수술 이상으로 중요한 일이다(Poindessous, 2025; Potter 등, 2021; 신지철, 2012). 절단 수술로 인한 통증 및 관절구축, 근력약화 등은 의지 착용 후 기능적이고 실용적인 생활을 제한하는 중요한 요인이 될 수 있으므로 이를 예방할 수 있는 교육과 훈련이 필수적으로 시행하였다(Hijmans 등, 2020; Klarich 등, 2014).

수술 전에는 수술 후 예상되는 근골격계 문제를 예방하기 위해 침상체위변환, 관절구축 방지, 근력유지 등에 대한 교육과 실질적인 움직임 훈련을 시행하였다(De-Rosende Celeiro 등, 2017). 수술 후에는 상지 및 건측 하지의 근력을 강화하고, 절단측 하지의 근력과 관절가동성의 개선, 절단 환부의 상처 회복 촉진을 위한 심부-횡-마찰 마사지(deep transverse friction massage)를 시행하고, 환상통, 절단지통 등 통증 관리에 대한 교육을 시행하였다(Klarich 등, 2014). 수술 후 장시간 같은 자세로 앉거나 누워있음으로 해서 관절구축이 생기기 쉽다. 특히 수술 직후 베개 등을 이용하여 절단 부위를 높여주는 것은 부종 감소 뿐만 아니라 상처 치유를 촉진하고 통증을 감소시켜주는 이점이 있지만, 고관절 굴곡 구축 가능성이 높아진다(Kahle 등, 2016; 신지철, 2012). 또한 베개를 허리나 다리 밑에 놓는 것도 고관절 굴곡 구축 가능성을 높이게 되고, 다리 사이에 베개를 끼우는 것은 고관절 외전 구축을 촉진된다(Arribart 등, 2025). 따라서 절단 수술 후 하루가 지난 후부터는 환자를 엎드리게 하여 고관절 굴곡 구축을 방지하고, 근력 약화나 관절구축을 방지하는 고관절 주위 근육강화 운동을 빨리 시작하였다(Klarich 등, 2014; 신지철, 2012).

의지보행 준비단계의 치료는 고관절 주위 근력 증진, 관절가동범위 증진, 침상 이동, 침상에서 휠체어로 이동, 휠체어 사용 기술 등 환자 및 가족 교육에 중점을 두고 시작하였다(De-Rosende Celeiro 등, 2017; Meier 등, 2014). 신체 컨디셔닝 증진, 심혈관 지구력 유지 및 상지 근력 강화 운동을 위해 상지 에르고미터를 시행하였는데, 이는 휠체어 추진, 의지를 착용 후 선 자세, 평행봉 서기, 목발을 이용한 한 쪽 다리 보행 시 필요한 상지 근력 강화에 도움이 되었고, 특히 체중 감량이 목적인 유산소 운동으로 적절하였다(De-Rosende Celeiro 등, 2017). 소켓 측정을 위해 절단 환부 중 말단 부위를 압박하여 환부의 모양을 잘 만들어가는 압박스타킹(elastic shrinker) 착용을 통한 환부 성형 교육도 시행하였다(Klarich 등, 2014)(Table 1).

Table 1.

Progressive prosthetic gait training protocol in lower limb amputation at Severance Rehabilitation Hospital

2) 점진적 의지 보행 단계 (Progressive prosthetic gait training stage, 1~8단계)

의지 착용 (Fitting a prosthesis)

하지 절단 후 소실된 하지로 인해 신체의 중력 중심점은 절단되지 않은 하지 즉, 정상측 다리로 이동하게 된다(Miller 등, 2002). 하지 절단 환자에게 가능한 한 빨리 의지를 착용 후, 평행봉 안에서 선 자세를 경험시키는 것은 한쪽으로 치우친 중력 중심점을 원래의 양쪽 다리 사이에 위치하게 하여, 몸 전체의 균형이 무너지는 것을 예방하고, 일상 생활 복귀를 빠르게 하는데 도움이 되었다(Kahle 등, 2016). 의지를 착용하고 선 자세 훈련 및 평행봉 보행 등을 시작하게 되면 절단 환부의 모양이나 크기가 변화하기 때문에, 양말의 두께를 조절하면서 소켓 착용을 가능한 편안하게 조절하였다(조강희 등, 2016; 신지철, 2012). 당뇨나 관절염 같은 내과적인 질환에 대한 관찰도 절단 환부의 악화를 막기 위해 매 치료시마다 확인하였고, 작은 체중 변화에도 소켓이 잘 맞지 않을 수 있기 때문에 일정한 체중을 유지할 수 있도록 하였다(Marshall 등, 2016).

엉덩이뼈의 아래쪽에 있는 두툼한 부위인 궁둥뼈결절(ischial tuberosity)은 평소 단단한 나무의자 혹은 돌의자에 앉는 경우를 제외하면 체중부하를 견딘 경험이 많지 않은 부위다(Dudek 등, 2005). 체중지지라는 큰 스트레스가 가해짐으로 인한 불편함은 환자가 적응하기 어렵지만, 빨리 적응하는 것이 필요하다(Hanspal 등, 2003). 체중 지지 및 이동 훈련 중 선 자세에서의 하중 분산 또는 한 발 내딛기 동작은, 절단단에 적합하게 제작된 소켓을 착용한 경우에도 특정 부위에 반복적인 고강도 압력을 유발할 수 있다. 이로 인해 해당 부위의 피부는 초기 손상에서 나아가 궤양(ulcer)으로 악화될 가능성이 존재할 수 있다(Gailey 등, 2008). 의지를 착용하고 선 자세 훈련을 하면서 통증을 느낄 때와 의지 착용 훈련 직후에는 반드시 소켓을 벗어서 절단 환부의 피부상태를 확인하였다(Finucane 등, 2022; Dudek 등, 2005).

이후 진행되는 점진적 의지 보행훈련에는 무릎 안정성 확보, 동일한 보폭, 그리고 몸통 측면 굽힘 방지 운동이 진행되었고, 평탄한 표면인 실내에서 보행 패턴을 일정하게 유지시켜 보행 지구력이 좋아지게 되면, 계단, 경사로, 넘어지기 및 넘어진 후 혼자 일어서기 등을 교육하였다. 상황에 따라 적절한 보행 보조기구를 사용하고, 이후 바닥이 고르지 않은 지형 등 다양한 환경에서의 보행 훈련을 진행하였다(Meier 등, 2014). 또한 의지 착용 및 탈의, 양말 관리 교육, 피부 평가, 그리고 의지 착용 내성을 위한 점진적인 의지 착용 일정을 진행하였다(Talaty 등, 2013). 이 과정에서 피부 적응을 위해 의지를 착용하고 선 자세 훈련을 시작하기 전부터 15~20분 동안 소켓을 착용하는 것부터 시작하였고, 이후 절단 환자가 의지를 완전히 착용할 수 있을 때까지 착용 시간을 점진적으로 늘려갔고, 몇 주 이상 소요되었다(Marshall 등, 2016).

선 자세 훈련 및 의지 조절 훈련 (1–2단계)

1단계에서는 평행봉에서 선 자세를 유지하면서 정면의 거울을 보며 체간의 균형을 인식하고, 불필요한 상지의 힘을 빼고 적절한 코어 긴장도를 유지하는 훈련을 실시하였다(Engstrom B., 1999). 특히 궁둥뼈결절에 통증이 발생할 경우, 이를 완화하기 위해 상체를 전방으로 기울여서 골반전방경사(anterior pelvic tilt)를 유도하는 것을 하지 않도록 하였고, 대둔근(gluteus maximus)의 등척성 수축을 지속적으로 유지할 수 있도록 유도함으로써 근지구력 증진, 통증 완화 및 골반–소켓–의지 정렬을 개선하도록 하였다(Tokuno 등, 2003). 선 자세 훈련 외에 의지 착용 누적 시간을 점진적으로 증가시켜, 식사시간 외에는 하루 종일 착용할 수 있도록 진행하였다(Kahle 등, 2016; Marshall 등, 2016; Hanspal 등, 2003; Meier, 1984). 또한 평행봉 훈련 초기에는 정상측 다리와 동일한 길이로 세팅하는 것이 바람직하고, 이후 체중지지 향상을 위해 의지 길이를 건측 대비 약 1/2인치 줄였다(Talaty 등, 2013; Friberg, 1984).

2단계에서는 평행봉에서 의지를 착용한 하지에 체중지지시키고, 건측 발을 전방으로 한 걸음 내딛는 보행 시작을 진행하였다(Munin 등, 2001; Engstrom B., 1999). 이 과정에서 코어 근육 및 체간 기립근의 안정적 근긴장이 유지되었고, 골반의 후방경사(posterior pelvic tilt) 및 소켓–의지 움직임의 정밀 제어를 통해 ‘발뒤꿈치→ 체중이동→ 발뒤꿈치’로 이어지는 일련의 걸음을 반복적으로 연습시켰다(Dickstein 등, 2010). 특히 고관절 이단 혹은 반골반 절단 환자에서는 고관절 굴곡근이 결손되어 있으므로, 복부와 코어 근육의 강화를 필수적으로 진행하였다(Corio 등, 2010). 이 단계의 의지 착용 시간은 하루 평균 8시간 이상으로 유지시켰고, 주 2회 절단클리닉 미팅을 통해 가장 효율적인 보행이 될 수 있도록 환자 보행 패턴을 확인하면서 약 3/8~1/4인치 사이에서 다리길이를 조절하였다(Highsmith 등, 2016; Friberg, 1984).

점진적 의지보행 훈련 (3~6 단계)

3단계는 평행봉 내부에서 본격적인 보행 훈련을 수행하는 단계로, 일정한 속도로 양쪽 발뒤꿈치에 체중이동이 원활하게 이루어지도록 하였다(Finucane 등, 2022; Posada-Borrero 등, 2022). 발뒤꿈치의 착지 시점에서 골반과 체간의 정렬이 유지되며, 대둔근 및 체간 기립근의 효율적 근수축 타이밍이 핵심이므로, 4점 보행(4-point gait)이 자연스럽게 형성되도록 유도하였다(Heitzmann 등, 2020). 이때 의지 길이는 건측 대비 약 1/4인치 짧게 조정하였다(Mathis 등, 2021; Friberg, 1984).

4단계에서는 평행봉 내에서 4점 보행패턴이 일정하게 유지될 때, 평행봉에서 나와 목발 2개를 사용하여 4점 보행을 지속하는 것으로 발전시켰다(Finucane 등, 2022; Miller 등, 2006). 이때 가장 중요한 것은 정확한 지점에 뒤꿈치 닿기를 수행하면서, 일정한 속도를 유지하는 것이다(Pereira 등, 2019; Hendershot 등, 2018). Nordic ski walking의 자세를 응용하여, 상체의 항중력 근육을 활성화하면서 보행 안정성을 위해 하지 절단 환자의 팔꿈치를 직각으로 유지한 상태에서 목발을 잡도록 하였는데, 전신운동 효과, 에너지 효율 증가, 무릎 충격 감소에 도움이 되었다(Wiltmann, 등, 2016; Knobloch 등, 2006). 목발 보행이 안정되면 4점 보행에서 2점 보행으로 전환하도록 유도하였다(Schiffer 등, 2006). 이 과정에서 소켓 내 절단단의 체중 자극으로 인해 조직이 변화할 수 있으므로, 특수 양말 착용을 통해 소켓과 피부의 밀착도를 유지하였다(Hanspal 등, 2003).

5단계에서는 양쪽 목발 중에서 의지 착용 측의 반대쪽 손으로 잡은 목발만을 사용하였고, 다른 한 쪽 목발은 제거하였다(Finucane 등, 2022). 이 단계에서 보행 시 의지를 착용한 하지에 체중 부하가 충분하고(일반적으로 체중의 80% 이상), 보행 중 적절한 골반 경사각도 조절, 무릎 구부림 조절, 발뒤꿈치 닿기 등의 의지제어가 안정적으로 이루어지면서 목발 보행 및 의지에 대한 자신감이 생기면, 목발 대신 외발 지팡이로 교체하는 6단계로 발전시켰다(Coull 등, 2018; van Velzen 등, 2006; Sjodahl 등, 2001; Zuniga 등, 1972). 이때는 절단측 고관절 신전근 및 외전근의 근지구력 강화에 집중하면서, 안정적이고 자연스러운 보행 패턴이 되도록 하였다(Waiteman 등, 2023; Kim 등, 2020; Pasco 등, 2020; Engstrom B., 1999).

상위 보행훈련 단계 (7~8 단계)

1–6단계가 평지 보행 단계(even-level stage)라면, 7단계부터는 상위 보행훈련 단계(uneven-level stage)로서 경사로 및 계단 보행 훈련을 진행하였다(Finucane 등, 2022). 경사로 오르기에서는 절단쪽 하지의 고관절 신전근과 건측 발바닥근의 근력이 요구되며, 골반을 전방경사시키고 상체를 앞으로 숙이면서 에너지 소모를 줄이려는 보상작용이 생긴다(Czerniecki 등, 2017; Waters 등, 2004). 이에 내림 경사로 보행 시에는 정상인에 비해 보행 안정성이 떨어질 수 있어, 의지측 발목 관절과 무릎, 엉덩관절의 움직임의 조절을 유도하였다. 보폭 및 보행 속도를 감소시킬 수 있어야 하며, 보행 안정성을 유지하기 위해 체간 정렬 유지에 주의하였다(심우섭 등, 2016; 손민지 등, 2015; Engstrom B., 1999). 또한 경사로를 내려갈 때에는 의지의 뒤꿈치가 닿은 후에 발바닥으로 체중이 이동하는 순간에 무릎과 골반이 앞으로 기울어지게 된다. 이때는 반대쪽 보폭이 갑자기 길어지면서 보폭의 비대칭이 만들어질 수 있어 주의하였다(Coull 등, 2018; Highsmith 등, 2016; Wong 등, 2016; 권혜림 등, 2013).

8단계는 실내에서 모든 보행 훈련을 마치고 지역사회로 복귀를 위한 최종 준비로서, 돌발 장애물이나 불확실한 지면에서 의지를 착용한 다리가 미끄러지지 않도록 항상 주의를 기울여야 하며, 고개를 숙여 수시로 지면을 주시하도록 실시간 교육하면서 진행하였다(김철희 등, 2016).

삼지 절단 환자의 상지는 오른쪽 팔꿈치 이단 절단이고, 왼손은 엄지손가락의 움직임 제한이 있어 벌어지지 않아 목발을 잡을 수 없어서, 상지기능 개선을 우선 집중하였다. 실내 보행 프로그램으로는 평행봉에서 나온 후 바퀴달린 워커를 사용하여 환자 스스로 휠체어에서 일어서는 훈련을 시행하였다. 이후 환자 혼자 힘으로 휠체어에서 바퀴달린 워커를 사용하여 일어나서 걷는 훈련을 진행하여 약 60~80미터를 보행할 수 있는 수준까지 진행하였다. 계단과 경사로는 교육만 하였고, 실제 불가능하였다. 실외는 전동 휠체어를 타고 나가서, 병원 앞 벤치로 옮겨타고, 차에 올라타는 수준의 일상생활에 필요한 최소한의 실외 보행을 진행하였다(Shin 등, 2014).

Ⅲ. 연구결과

1. 연구 대상자의 일반적 특성

본 연구에는 20년 10개월 동안 입원치료를 받은 총 91명의 하지 절단환자를 대상으로 하였고, 세브란스 하지절단 의지보행 훈련 프로토콜을 완료한 70명의 의무기록과 치료기록을 분석하였다(Table 2).

Table 2.

General and clinical characteristics of subjects(n=91→70)

Figure 1.

Modified CONSORT Flow Diagram for Case Series Study

2. 하지 절단 환자의 절단 부위에 따른 점진적 의지보행 프로토콜 단계별 치료기간

의지착용 전 준비교육을 시행하기 이전과 이후의 시기를 비교해 보면, 대퇴절단환자 중 의지착용 전 준비교육을 시행하지 못한 그룹에 비해 준비교육을 받은 그룹은 1단계는 -0.6일, 2단계는 -0.2일 치료기간 감소, 3단계는 +0.1일, 4단계는 +0.6일로 증가하였고, 5단계는 -2.7일, 6단계는 -1.1일, 7단계는 -1.4일, 8단계는 -1.4일 감소하였다. 전체 시기를 비교시에는 -6.7일 감소, -0.9주 감소하였다. 치료일수가 길었던 5단계는 한쪽 목발 보행이었고, 그 다음으로 치료일수가 길었던 단계는 1단계로 평행봉 서기였다(Table 3).

Table 3.

Duration of Each Phase in the Progressive Prosthetic Gait Training Protocol for Unilateral TrFA (in days and weeks)

한쪽 무릎관절 이단 환자는 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹이 1단계는 -0.1일, 2단계는 -0.2일, 3단계는 -1.1일 치료일수 감소, 양쪽 목발을 사용하는 4단계에서만 +0.2일 길었고, 그 이후 5단계는 -0.4일, 6단계는 -0.7일, 7단계는 -0.3일, 8단계는 -0.3일로 모두 감소하였다. 전체 시기를 비교 시에는 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹이 치료기간이 -3.1일 감소, -0.4주 감소하였다(Table 4).

Table 4.

Duration of Each Phase in the Progressive Prosthetic Gait Training Protocol for Unilateral KDis (in days and weeks)

양측 하지 절단 환자는 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹이 1단계 +1.7일 증가, 2단계 -0.8일 감소, 3단계 +0.9일, 4단계 +3.2일, 5단계 +2.3일 증가, 6단계 -0.2일, 7단계 -1.6일 감소, 8단계 +6.5일 증가하였고, 전체 시기는 +7.7 증가, 1.1주 증가하였다. 치료시기가 가장 차이나는 4단계는 양쪽 외발 지팡이를 사용한 보행시기이다. 1~7단계까지의 치료일수 차이는 0.2~3.2일 차이인 반면, 가장 힘들고 난이도가 높은 8단계인 실외 보행은 -6.6일, -0.9주 감소한 것으로 보이나, 양측 하지절단 환자 전체를 살펴보면 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹에서만 실외보행까지 진행되었다(Table 5).

Table 5.

Duration of Each Phase in the Progressive Prosthetic Gait Training Protocol for BiAM (in days and weeks)

한쪽 반골반/고관절 이단 절단 환자의 경우는 다른 절단 환자 그룹과는 달리, 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹에서 모든 단계에서 치료기간이 감소하였다. 특히 1단계 평행봉 서기에서 -3.8일 감소, 2단계 평행봉에서 의지를 착용한 다리의 한 발짝 떼기 연습시기에서 –4.2일 감소, 전체 시기 –16.4일, -2.3주 감소하였다(Table 6).

Table 6.

Duration of Each Phase in the Progressive Prosthetic Gait Training Protocol for HemP, HDis (in days and weeks)

Table 7.

Duration of Each Phase in the Progressive Prosthetic Gait Training Protocol for TriAM (in days and weeks)

Ⅳ. 고 찰

성공적인 재활 프로그램을 위해서는 다학제 팀 접근, 직업, 가족 및 가정 환경 등 환자에 대한 정보, 심리적 지지, 적절한 시기에 의지을 착용하고 의지보행을 진행하는 것, 그리고 가족 교육을 포함한 여러 중요한 요소들이 필요하다(Shin 등, 2014).

하지 절단 환자를 위한 보행 물리치료 프로토콜은 효과적인 재활 훈련을 위한 임상적 의사결정을 지원하며, 재활 기간을 단축시켜 환자의 심리적·경제적 부담을 경감하고 삶의 질을 향상시키는 데 기여할 수 있다(Marcon Alfieri 등, 2025). 본 연구에서 사용된 점진적 보행 프로토콜은 각 단계마다 명확한 치료 목표와 중재 전략이 설정되어 있으며, 절단 부위에 따라 적절히 조정 가능한 유연성을 내포하고 있다(신지철, 2012).

본 연구에서는 TrFA, KDis, BiAM, HemP, HDis, TriAM 환자에게 본 프로토콜을 적용하였고, 각 그룹의 환자별 해당 단계에서 소요된 치료 기간을 비교하였다(Table 3~7). 각 환자의 보행 훈련 단계별 기능 수준과 각 단계별 치료 일수의 차이는, 개인별 신체 능력, 연령, 성별, 동반 질환 등의 변수에 따라 다르게 나타났다(Munin 등, 2001).

하지절단 환자에게서 가장 많이 발생하는 관절 구축은 의지 착용이나 보행 시에 많은 장애를 유발한다(Jaegers 등, 1995). 하지 절단 이후에는 앉아 있는 시간이 많아지고, 이로 인해 슬관절 굴곡근과 고관절 굴곡근에 구축이 발생하기 쉽다(Bannister, 1978). 대퇴골 절단에서는 반힘줄모양근(semi-tendinosus), 반막모양근(semi-membranosus)과 대퇴두갈래근(biceps femoris)의 닿는 곳(insertion)이 끊어져서 굴곡회피(flexor withdrawal)는 일어나지만, 신전밀기(extensor thrust)가 일어나지 않아 굴곡자세로 유지된다(Jaegers 등, 1995). 또한 고관절의 굴곡, 외전, 외회전 구축이 일어나기 쉬우며, 경한 구축은 관절가동범위 운동이나 신장운동으로 구축 정도를 감소시킬 수 있지만, 중등도 이상의 구축은 변화시키기 어렵다(Arribart 등, 2025). 고관절 굴곡근 구축 및 슬관절 굴곡근 구축을 예방하기 위해서는 고관절 신전근과 슬관절 신전근의 구심성 수축을 유지하면서 기능적인 움직임 재교육을 시행하는 것이 관절 구축도 예방하고, 기능적인 움직임시에도 정확한 동작을 유도하는데 효과적이다(Matalon 등, 2021).

절단이 발생하면 정상적인 생리 기능이 손상되는데, 재활 프로그램 후 환자가 독립적으로 걸을 수 있게 되더라도, 정상인에 비해 에너지 소비량이 증가된다(Czerniecki 등, 2017). 에너지와 산소 소비량의 증가량은 일반적으로 경골 절단과 보철물을 사용한 경골 절단은 정상인에 비해 75% 더 많은 에너지 소비가 필요하고, 양측 경골 절단과 보철물은 정상인에 비해 110% 더 많은 에너지 소비가 필요하다(Shin 등, 2014). 한쪽 경골 절단(0.15mL/kg/m2)인의 산소 비용은 건강한 사람(0.15mL/kg/m2)과 같았으나, 한쪽 대퇴 절단의 경우 20%(0.18mL/kg/m2, P=.023)만큼 유의하게 증가, 양측 대퇴 절단의 경우는 60%(0.24mL/kg/m2, P<.001)만큼 유의하게 증가됨이 보고되었다(Jarvis 등, 2017). 한쪽 대퇴절단 상태로 의지보행훈련을 함에 있어서 훈련기간인 재원기간을 줄이고, 통증을 줄이는 것은 절단인의 일상생활에서 가장 현실적으로 중요한 것이다.

TrFA 그룹의 보행 훈련 반응

의지 착용 전 준비 단계(Pre-Prosthetic stage)에서 사전 준비운동없이 진행한 그룹에서 ‘TF-10’ 환자는 1~8단계에서 전반적으로 가장 빠른 진행 속도를 보였고, ‘TF-01, 07, 12, 15’ 환자는 일부 단계에서 빠른 진행을 보여, 이전 연구와 동일하였다(Hijmans, Dekker 2020). 반면 ‘TF-05’ 환자는 전체 단계에서 상대적으로 지연된 훈련 습득 양상을 보였고, ‘TF-02’와 ‘TF-04’는 2단계에서 상대적으로 지연되었다. ‘TF-06’ 환자는 초기 단계 (0–2단계)에서 통증으로 인해 느린 참여를 보이다가, 4단계에서 좌측 무릎 문제로 재수술 받았고 회복 기간을 거치면서 다소 지연된 모습을 보이기도 하였으나, 허리 및 고관절 신전근 강화 훈련을 포함한 코어운동을 병행하면서 최종 8단계에서는 더 짧은 기간으로 마무리하여 하지절단환자에게도 코어운동이 중요함을 보여주었다(Klarich 등, 2014).

TrFA 환자 그룹의 의지 착용 전 준비 단계는 침상 내 교각 운동(bridging), 골반경사운동, 교차 팔다리 움직임 등의 기초 운동을 수행하였고, 이후 고관절 신전근 및 외전근, 체간 근육 중심의 근력 강화 훈련을 공통적으로 진행하였다(Klarich 등, 2014). 이후 1단계에서는 평행봉에서 양발지지 서기 및 한발 서기 중심의 훈련을 거쳤고, 2주차 이후부터는 각 환자에 따라 단계별 차이가 발생하였으나, 내과적 동반질환이나 예상치 못한 합병증은 보고되지 않았고, 치료 진행 속도는 환자 개개인의 신체 기능 수준에 따라 달라졌음을 이전 연구들과 동일하였다(Klarich 등, 2014; Munin등, 2001). 의지 착용 전 준비 단계 훈련을 잘 수행한 그룹은 사전 준비운동을 시행하지 못한 그룹에 비해 모든 의지 착용 보행훈련 단계에서 빠른 진행을 보여 이전 연구와 동일하였다(Hijmans 등, 2020; Palmer 등, 2020; Klarich 등, 2014; Munin 등, 2001). TFR-19, TFL-21의 경우에서는 절단단 환부의 상처로 인해 잠시 지연된 모습을 보였으나, 상처 치유 이후에는 평균적인 진행을 보였다. 또한 의지 착용 전 준비 단계에서 충분한 고관절 주위 근력 확보 및 완벽한 절단단 상처 주위 조직의 통증이 감소한 그룹이 보행보조도구를 사용한 본격적인 의지 보행 단계에서도 상대적으로 빠른 진행을 보였다(Hijmans 등, 2020; Klarich 등, 2014).

병원에 입원해서 의지보행훈련을 시작한 하지절단 환자들은 평지 보행 및 계단 보행을 배운 후, 완벽하지는 않지만 일상생활에서 독립적으로 평지 보행이 가능할 무렵 퇴원하며, 이들의 의지보행훈련 재원기간은 개인에 따라 다르겠지만 한쪽 대퇴절단인의 경우 보통 107.1±36.4일의 훈련기간이 소요된다고 보고되었다(장윤희 등, 2018). 본 연구에서 TrFA의 재원기간은 의지착용 전 준비단계를 진행하지 못한 그룹의 재원기간은 54.9±5.9일, 의지착용 전 준비단계를 진행한 그룹은 48.2±4.9일, 전체 TrFA 재원기간은 51.1±6.3일이며, 최근 타 기관에서 보고한 한쪽 대퇴절단인의 훈련기간인 107.1일에 비해 의지착용 전 준비단계를 진행하지 못한 그룹의 재원기간은 51%, 의지착용 전 준비단계를 진행한 그룹은 45%, TrFA 재원기간은 48%로서 약 절반 정도로 재원기간이 짧게 소요되었다.

KDis 그룹의 반응 및 특징

Table 4는 KDis 환자에게 적용한 결과이며, 사전 준비 단계에서의 필수 운동 (교각운동, 골반경사운동, 교대 움직임 등)은 TrFA 환자군과 동일하게 시행하였다(Hijmans 등, 2020; Klarich 등, 2014). KDis 환자는 해부학적 특성상 대퇴부 말단에 체중지지 가능하여, 평행봉 서기 훈련을 수행하는 동안 통증 없이 진행되었고, 이는 전반적인 의지 보행치료 재활기간 단축에 영향을 주었다(Polfer 등, 2019). ‘KDis-8~15’ 환자는 준비단계 훈련을 거쳐서 환부와 고관절 근력을 증진시킨 후에서 입원한 경우로서, 의지 착용 직후 빠르게 1단계부터 훈련을 시작할 수 있었고, 2단계 이후에서는 사전준비 단계를 경험하지 못한 KDis 그룹보다 전체 단계에서 빠르게 진행되었다. ‘KDis-02’ 환자는 초기 입원 후 2단계 훈련을 진행할 무렵, 절단 환부의 수술 상처부위가 염증소견이 발견되어 한 달 반 동안 타병원에서 염증 치료를 받고 재입원하여 1단계에서 타 KD 환자보다 추가되었다. 환부에 체중이 실리는 의지 보행치료의 특성상 초기 단계에 상처 치료에 소요되는 시간이 필요, KD 그룹 중에서는 가장 긴 치료기간이 소요되었으나, Behr 등(2009)의 선행연구처럼 KD 환자들은 환지통, 환지통 관련 신체 기능 장애, 잔여 사지 통증, 잔여 사지 통증 관련 신체 기능 장애, 그리고 요통 관련 신체 기능 문제에 있어서 비교적 TrFA 와 TrTA 환자들보다 통증으로 인해 재원기간에 영향을 주는 경우는 상대적으로 적었다(Behr 등, 2009). ‘KDis-04, 05’는 3단계에서 타 KDis 환자에 비해 지연되었으나, 오른손이 우세한 신체적 특성상, 왼발인 무릎관절 이단으로 신체 중심조절을 잘 수행하였고, 대퇴 근육이 모두 보존되어 근육 불균형이 적고, 고관절의 운동 범위는 제한되지 않으면서 절단술 끝부분에서 완전한 체중 지지를 할 수 있어 통증도 적게 발생하는 신체적 특성으로(Baumgartner, 2011) 의지를 사용한 보행훈련을 잘 수행하였다.

BiAm 등 특수 사례

양쪽 하지 절단 환자의 경우, 절단지의 길이가 긴 쪽이 주된 하지측(dominant side)으로 설정되며, 해부학적 구조 및 관절 상태에 따라 재활 양상이 크게 달라졌다(Penn-Barwell 등, 2014; Ashraf 등, 2012). 양쪽 대퇴골 절단 환자의 경우에는 한쪽 하지 절단 환자에 비해 양쪽 의지을 사용할 때 더 많은 에너지를 요구하여, 짧은 의지(Short Prostheses)을 활용한 재활 프로그램이 효과적일 수 있고, 초기 단계에서 환자가 보철물 사용에 익숙해지고 균형 및 자세 제어를 향상시키는 데 도움을 줄 수 있다(Strelec 등, 2021). 그러나 짧은 의지를 착용하는 것이 문화와 환경에 따라 선택이 쉽지않다, 의지재활훈련이 어려울 지라도 인공무릎 관절이 있는 의지를 선호하고 있다.

‘03-RFLT’ 환자는 우측 대퇴부 및 좌측 하퇴 절단 후 피부 이식 수술을 13차례 받은 전력이 있었으며, 피부 상태 악화로 인해 중간에 타 병원 전원이 필요하였다. 그러나 이 기간 동안 개인 운동을 지속한 결과, 4단계 시기에 재입원 후, 6주 동안 남은 의지 보행 훈련을 완료하였다. 양측 하지 절단 환자 그룹의 경우는 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹과 받지않은 그룹간의 전체적인 재원기간은 각각 13주, 14.1주이며, 의지착용 전 준비교육을 받은 그룹의 재원기간이 더 긴 것처럼 보여지나, 실제 세부 의지보행 훈련시기를 살펴보면 의지착용 전 준비교육을 받지 않은 그룹은 8단계의 실외 의지보행을 전혀 시도하지 못했고, 7단계의 계단보행 및 경사보행 훈련시기가 평균 13일 소요되었으나 대부분 계단 및 경사로 보행을 시도하거나 학습 수준에서 종료된 경우가 많았다.

반면 의지착용 전 준비교육을 받고 의지보행을 시작한 그룹에서는 준비교육을 받지 않는 그룹에 비해 상대적으로 각 단계마다 평균 훈련 소요기간이 짧았고, 대부분 7단계의 계단과 경사로 훈련을 모두 마쳤으며, ‘09_BiTF’와 ‘10_BiTF’의 경우에는 7단계의 훈련기간이 상대적으로 2~4일 길었는데, 이는 물리치료사의 도움 혹은 보호자의 도움 없이 독립적으로 계단 보행과 경사로 보행이 가능한 수준까지 진행되었다(Figure 2). 또한 8단계의 실외 보행까지 진행되어 양측 외발지팡이를 사용하여 세브란스 재활병원 주위의 외부 경사진 보도블럭 및 둔턱을 올라간 보행도로 등을 모두 체험 및 훈련을 마쳤으며, 퇴원 후 집 근처에서도 휠체어 이동보다 의지를 착용하고 보행하는 일상생활을 하게 되었다(Figure 2). 이는 의지착용 전 준비교육을 받고 환자 스스로 고관절 주위 근력과 가동범위, 환상통 관리, 절단단의 상처 관리 및 탈감각을 위한 심부 횡 마찰 마사지 등을 충분하게 준비하는 것이 의지착용 보행훈련 및 일상생활로 복귀함에 있어서 실질적인 도움을 주는 것임을 보여주었다(Almeida 등, 2021).

최근 양측 TrFA 2명(저활동성 사용자, K1 & K2 level)을 위해 마이크로프로세서 제어식 인공 무릎인 Kenevo(독일 오토복)를 사용한 보고에서는 훈련 기간 8개월(의족 착용 전 1개월, 뭉툭한 상태 3개월, Kenevo 착용 3개월, C-Leg 4 착용 1개월)과 12개월(의족 착용 전 1개월, 뭉툭한 상태 2개월, Kenevo 착용 9개월)이 소요되었고, 두 환자 모두 C-Leg 또는 Kenevo를 사용하여 독립적 보행 및 퇴원 후에도 지역 사회에서 의지 보행을 유지했다고 보고하였는데(Toda 등, 2025), 본 연구에서의 양측성 대퇴절단 환자인 ‘09_BiTF’ & ‘10_BiTF’ 환자는 의지착용 훈련기간이 4개월 미만으로 더 짧았고, 모두 비전자제어식 인공 무릎을 사용하여 외부의 기계적인 도움없이 본인의 양쪽 고관절 및 골반 주위 근육을 사용하여 보행 훈련을 하였다. 전자제어식 무릎을 사용한 사례 보고(Toda 등, 2025)에서는 지팡이 없이 보행하였지만, 본 연구의 양쪽 TrFA 환자들은 양쪽 외발 지팡이를 사용하여 보행한 것의 차이가 있어 직접적인 비교가 될 수는 없으나, 전자식 인공 무릎이 아닌 비전자식 인공 무릎을 사용한 결과에 더 의의가 있다.

최근 Tanaka 등(2023)의 연구에서 무릎관절이 없는 양쪽 짧은 의지(stubby prostheses)를 사용하여 평행봉에서부터 시작, 의족 길이를 점차 늘렸고, 양쪽 무릎 관절을 Ottobock 잠금 및 다중 중심 무릎으로 바꾸고, 이후 양쪽 마이크로프로세서 제어 의족 무릎(microprocessor-controlled prosthetic knees, MPK)인 Kenevo로 전환, 총 입원 6개월 후에는 양쪽 외발 지팡이를 사용하여 보행훈련을 마치고 퇴원한 1인 사례보고가 있었다(Tanaka 등, 2023). 최종적으로 양쪽 전자식 인공 무릎과 양쪽 외발 지팡이를 사용하여 실외보행을 하기까지 6개월의 입원기간이 소요되었으나(Tanaka and Ueno 2023), 본 연구의 ‘10_BiTF’ 환자는 양쪽 비전자제어식 및 비고정식 인공 무릎을 사용하고, 양쪽 외발 지팡이를 사용하여 치료사 도움없이 실외보행 및 경사진 도로보행까지 진행한 총 입원기간이 105일(3.5개월)로서 전자제어 무릎관절이 아닌 수동식 비전자식 무릎 관절을 사용하면서도 이전 연구의 6개월 대비 3.5개월의 입원기간이 소요되었다. 이 외에도 본 연구에서는 여러 명의 양쪽 하지절단환자가 비전자식 제어 무릎관절을 사용하여 실내보행까지 훈련하고 퇴원한 경우가 있어, 세브란스 의지보행 프로토콜을 통한 점진적 보행 훈련이 양측 대퇴절단 및 무릎관절 이단 환자 그룹에게도 각 단계별 정확한 기능적 동작을 터득한다면 효과적인 방법이 될 수 있다고 생각한다.

Figure 2.

Progressive prosthetic gait training in bilateral lower limb amputee

임상에서 아주 드문 사례인 ‘Tri-Am’ 환자는 오른쪽 무릎관절 이단, 왼쪽 대퇴 절단, 오른쪽 팔꿈치 관절 이단 외에 좌측 모든 손가락의 대부분의 마디가 절단되어 기능적인 손을 갖지 못한 고위험 환자로, 초기 치료 목표가 하지보다는 체간과 상지 기능 회복에 맞춰졌다(Bellamy, 1988). 초기에는 상-하지에서 절단단의 길이를 고려하여, 슬링 서스펜션 운동을 통해 코어훈련 및 골반을 포함한 상지 근육과의 협응 운동을 집중적으로 시행 후, 평행봉에서 양측 무릎관절을 고정한 상태에서 선 자세 훈련을 진행하였고, 이후 두 손을 놓고 안정적인 선 자세를 유지하게 되면서 평행봉 보행 훈련을 시작하게 되었다. 다학제간 팀미팅인 절단 클리닉 미팅에서 평행봉 걷기를 완료하는 모습을 보게 되면서, 초기 치료계획과는 달리 ‘실내에서 바퀴달린 워커를 사용한 보행까지 시도해보자’ 라고 도전에 가까운 새로운 목표로 재설정하였다. 낙상에 대비하여 환자 안전을 위해 양측 무릎관절을 수동으로 고정장치를 조절하면서 선 자세를 진행하였고, 이후 왼손으로 평행봉을 잡고 중심이동 조절을 터득하게 된 후에는 반대편 우측 무릎관절의 고정 장치를 상황에 때라 수동으로 해제하거나 고정하면서, 좀더 체중이동 및 고관절 신전근을 잘 사용할 수 있도록 진행하였다(Engstrom B., 1999; Bellamy, 1988). 이후 12주차에는 바퀴 달린 워커를 이용하여 6단계 보행 훈련까지 도달하였다. 특히 집으로 퇴원하기 위해 실내 보행을 목표로 평행봉이 아닌 휠체어에서 바퀴달린 워커를 사용하여 혼자 힘으로 일어서는 동작을 완성하는데 약 4주 이상 소요되었으나, 움직임의 단계를 여러 단계로 나눠서 집중 훈련을 통해 외부 도움 없이 혼자 일어설 수 있게 되었고, 목표한 대로 실내 워커 보행까지 진행 후 직장에 복직하였다.

절단환자 재활에 소명감을 가진 재활의학과 전문의와 함께 약 24년간의 절단 환자 보행치료를 담당하면서 다양한 절단 부위별로 구조화된 점진적 보행 훈련 프로토콜은 지속적으로 체계화 및 보완되었다(Park 등, 2023; 신지철, 2012). 프로토콜의 적용이 어려운 사례들에 대해서는 원인을 분석하고 치료 목표를 수정하여, 모든 하지 절단 환자에게 본 프로토콜의 단계에 따라 의지보행 훈련이 가능하도록 적용되어 왔다. 재활의학과 전문의의 지도하에 전담 물리치료사 및 작업치료사, 의지보조기 전문가 등 다학제적 팀 구성원 간의 긴밀한 협의는 매주 2회 (화요일과 금요일) 운영되는 절단 클리닉을 통해 이루어졌으며, 이러한 정기적인 평가와 각 구성원들간의 실질적인 의견 조율을 통해 보행 치료 프로토콜의 완성도와 적용의 정밀도가 향상되었다(Pasco 등, 2020; 신지철, 2012).

Figure 3.

Progressive prosthetic gait training in unilateral lower limb amputees

절단 수술 직후 절단클리닉 미팅을 통해 의지 착용 전 준비단계 사전 교육이 결정된 환자들은 절단 전담 물리치료사로부터 의지 착용 전 준비단계의 치료인 절단단 환부 관리, 골반경사운동을 포함한 허리운동 및 코어운동 등의 물리치료를 받았다(Palmer 등, 2020; Klarich 등, 2014). 하지만 해당 사전 교육을 받지 못하고 수술 후 바로 타병원으로 전원하거나, 타병원에서 수술 후 세브란스 재활병원으로 입원한 하지 절단 환자 그룹은 의지착용에 필요한 사전 준비가 안 된 상태에서 의지보행 훈련을 시작하게 된다. 대부분 절단 환부관리가 안 되어 통증을 호소하거나, 골반경사 움직임이 부족하면서 허리통증도 발생하고, 하지 절단 쪽 고관절 주위 근력이 정상측 근육보다 약해진 상태로 입원하면서 의지보행 훈련을 시작하게 된다(Hijmans 등, 2020). 이런 경우는 절단 부위와 상관없이 거의 모든 하지절단 환자 그룹에서 전체적인 치료기간이 증가함을 보였다. 의지 착용 전 준비단계를 거치지 못한 경우에는 특히 보행 훈련 1~3단계에서 진행의 지연이 반복적으로 관찰되었고, 대부분의 단계에서 지연을 보였다. 이는 절단 환자의 신체적 능력, 과거 병력, 성별, 연령 등의 다양한 요소를 고려한 체계적인 초기 평가가 이루어지고, 이를 토대로 절단 부위별 다학제간 회의를 통해 명확한 재활 목표 설정이 선행될 때 안정적이고 효과적인 보행 훈련이 가능함을 시사한다(김진홍 등, 2020).

선행 연구 중 양적 연구(quantitative study)에서는 사전 재활(의지 착용 전 준비단계 사전 교육)의 유익한 효과를 보았고, 해당 연구의 LLA 환자의 63%에서 수술 후 이동성(최소 실내 보행)이 향상되었다는 보고가 있었으나(Hijmans 등, 2020), 본 연구에서의 모든 한쪽 하지 절단 환자는 최소한의 실내보행 외에 경사로 및 계단뿐 만 아니라 실외 보행까지 진행되어 최근까지 보고된 하지절단환자를 대상으로 한 연구보다 더 기능적 움직임이 다양하다(Butowicz 등, 2025; Marcon Alfieri 등, 2025; Santos 등, 2025; Sureshkumar 등, 2024; Toda 등, 2025).

최근의 하지절단환자의 연구의 대부분은 전자식 마이크로프로세서 제어 무릎관절을 사용한 보고이며(Toda 등, 2025; Dobson 등, 2024), 1~2명의 양쪽 무릎관절 이상 절단된 경우의 사례보고이다(Tanaka 등, 2023; Kanata 등, 2022). 그러나 본 연구의 70명 하지 절단환자는 모두 비전자식 무릎관절을 사용하여 기계적인 도움이 아닌 환자 스스로의 신체 능력을 사용하여 친화적이면서도 경제적인 접근방법으로 진행하였고, 재원기간이 보고된 여러 선행 연구보다 더 짧은 재원기간임을 알 수 있었다(Jordan, Marks 2012, Kimble 2017, Marcon Alfieri, Mitiyo Odagiri Utiyama 2025, Sureshkumar, Payne 2024, Tanaka and Ueno 2023).

본 다중 사례 연구에서 제한점으로는 초기 환자 상태의 차이, 상처 관리로 인한 집중 훈련 지연, 일부 불완전한 추적 관찰 등의 제한이 있었으며, 대상이 성인 하지 절단 환자에 국한되어 소아 절단 환아까지 일반화하기 어렵다는 점이다. 특히 절단 환아는 치료에 참여하는 동기가 외부 자극(재미, 흥미 등)에 크게 좌우되며, 통증에 대한 민감도가 성인보다 상대적으로 높아 일정 수준 이상의 통증이나 불편함이 느끼면 치료를 즉시 치료동작을 회피하려는 경향이 뚜렷하여, 표준화된 프로토콜 수립에 어려움이 있다(Doring, 등, 2021). 그럼에도 불구하고, 본 연구는 재활의학과 전문의, 물리치료사, 작업치료사, 의지보조기 전문가, 재활간호사, 정형외과팀의 다학제간 협업 하에, 절단 부위별 9단계 점진적 의지 보행 훈련 프로토콜을 안정적으로 적용되었고, 주 2회 운영되는 절단클리닉에서의 임상 평가 및 의견 조율은 각 단계별 훈련의 정확성과 완성도를 높이는 데 중추적인 역할이 되었다(Highsmith 등, 2016).

본 연구에서 확인된 중요한 임상적 의의는 의지 착용 전 준비단계를 충분히 수행한 환자들이 의지 보행훈련을 시작하는 1~3단계에서 명확한 진전 속도를 보이면서 전체 재활 기간이 단축되는 경향을 보였는데, 이전 연구에서도 의지착용 준비 단계훈련의 중요함을 보고되었다(Hijmans 등, 2020; Palmer 등, 2020; Klarich 등, 2014; Munin 등, 2001). 절단 부위별 차이를 보면, 대퇴 절단 환자는 근력, 통증, 신체 활동 수준에 따라 회복 속도가 다양했고(Butowicz 등, 2025; Caliskan 등, 2024; Lee 등, 2023; Wnuk-Scardaccione 등, 2023), 슬관절 이단 환자는 생체역학적으로 유리한 조건 덕분에 전체적으로 비교적 빠른 진행을 보였다(Sjödin 등, 2024; Omana 등, 2023; Parry 등, 2022; Polfer 등, 2019; Siev-Ner 등, 2000). 반면, 양측 하지 절단 환자에서는 절단지의 비대칭, 기저 질환, 외상 병력 등 복합 변수들이 치료 경과에 영향을 주어 사례별 복잡한 임상 양상을 나타냈다(Tanaka 등, 2023; Kanata 등, 2022; Strelec 등, 2021; Schalk 등, 2015, Raya 등, 2013; Wu 등, 2001). 의지보행치료 중 체중 부하 유도, 자세 정렬 개선, 체간 및 골반 조절 운동은 대칭적이고 효율적인 보행 패턴을 형성함에 있어 효과적이었으며, 특히 초기의 후방 골반 기울임 및 체간 안정화 운동은 보행 능력 향상에 긍정적 영향을 미쳤다(김진홍 등, 2020; 강정선 등, 2018; Kahle 등, 2016; Wong 등, 2016; Graham 등, 2004; Engstrom B., 1999).

향후 본 프로토콜의 다기관 적용 가능성과 장기 효과를 검증하기 위해 다기관 사례 보고, 고관절 주위 근육들의 근력 변화, 의지보행 능력의 변화를 규명하기 위해 질적인 보행 평가를 진행하고, 장기적인 추적 연구 및 전향적인 연구가 필요하다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 TrFA, KDis, BiAM, HemP & HDis, TriAM 등 다양한 하지 절단 환자군을 대상으로 적용한 맞춤형 점진적 의지 보행 물리치료 프로토콜이 임상 재활치료 현장에서 적용 가능한 표준화된 치료 도구임을 보여주었다. 해당 프로토콜은 수술 직후, 의지 착용 이전 단계부터 조기 물리치료 및 사전 교육이 가능하도록 설계되어, 의지착용 전 준비교육을 가능한 진행할 수 있다면, 하지 절단인의 기능적 보행능력 회복, 실내 및 실외 보행 능력의 향상을 통해 재원 기간 단축에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 의미한다. 본 점진적 의지보행 물리치료 프로토콜은 명확한 치료 목표의 설정을 위해, 일관된 평가 기준 마련하고, 환자 교육 및 수준별 맞춤 치료계획 수립에 있어 실질적인 프로세스를 제공하며, 다양한 전문 직종 간 협업을 통해 임상적 의사결정 과정에 함에 있어 유의미한 기준으로 활용될 것으로 기대한다.

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